感染症といえば、普通のかぜもあれば命にかかわる重症細菌感染症もあります。その多くは、鼻かぜと言われるライノウイルスと思われます。俗にかぜにも抗生物質が効くと思われ、希望される人が多くいらっしゃることが問題です。
私は、発熱してお来しの人の咽頭（のど）を見ると大体、これは溶連菌か、アデノか、インフルやRSか予想できます。しかし、簡易なCRPラテックス検査（指先を細い血糖測定用の使い捨てのものでつく）が陽性なら抗生物質を処方し、陰性ならただ咳、鼻水止め、解熱剤位にして、抗生物質は処方しません。 さらに最近始めたグラム染色を用いて細菌検査にも力を入れて最小限可能な限り、無用な抗生剤を投与して、多剤耐性菌を増やさないよう努力しています。

院長室でも記載していますが、高齢者の急な発熱の原因として、尿路感染症があります。この写真は、尿細菌のグラム染色です。少し前まで入院して抗生剤を投与されていたため、大腸菌が線状に伸びています。再入院されました。これ以外でも急な往診で、尿を取っておいていただき、顕微鏡で細菌を染色して、入院となった方もおられ、当院は感染症に力を注いでいます。

●急性疾患の診断治療
発熱、かぜ、腹痛、下痢
●慢性疾患の診断治療
気管支喘息などの呼吸器疾患、貧血、めまい、頭痛
●生活習慣病の診断治療
高血圧、糖尿病、高脂血症（コレステロール）
●各種健診
●インフルエンザなどの各種予防接種
●外傷処置
●カラーエコー（超音波検査）
肝臓、胆のう、すい臓、甲状腺、心臓血管

禁煙外来をします。毎金曜日の夕診です。

随時尿で食塩摂取量の推測をして、高血圧指導を行っています。
血圧の管理には食塩摂取量が6g以下が理想です。
高血圧患者の多くの人が11ｇ～13gですね。  

■インフルエンザ迅速測定器
インフルエンザの迅速測定が、新しい器械を用いて可能です。
今までウイルスが増殖するのに6時間から12時間が必要でしたが、この器械を用いると、銀増幅されるので4～5時間後でも陽性反応がでます。

当院では随時超音波エコー診断を行っています。特定検診を受けられる際には追加的に腹部エコーの検査もできます。
腹部、頸部、心臓と年間80例ほど実施しております。脂質異常症には胆石の合併や、糖尿病ではすい臓がんの合併が多く認められます。
特に膵臓のエコーはテクニックを要しますので、膵臓癌の早期発見は極めて難しい状況です。
当院では、布団の上げ下ろし時の腰背部の痛みがあり、血尿の訴えから骨盤腔レ線で異常陰影があり、CT撮影で子宮筋腫の石灰化であったが、偶然に膵臓癌が見つかった忘れられない症例を経験しました。
限局性に思えたが、すでに腹腔内播腫をきたしておりました。
膵臓癌は低エコー輝度といって色の濃さが周りより低く(黒く）見えるのでエコーでの発見は難しいのですが膵管2.5ミリ以上、膵のう胞5ミリ以上の存在があれば強く癌が疑われます。
他に当院で今まで経験してきた症例写真を紹介します。

（図1）急性胆管炎

（図2）胆石症

（図3）慢性膵炎

（図4）甲状腺腫瘍

（図5）そ徑ヘルニア

（図6）虫垂炎（横断像）

（図7）虫垂炎（縦断像）

お子さんの立場に立ち、ご両親も安心していただける診療を心がけます。
乳児健診、各種予防接種も受け付けております。
隔離室もあります。ワクチンや健診は非感染枠で行います。

四種混合　ヒブ　プレベナーはお子さんの状態にもよりますが3種類同時でなく、できれば2種類までの同時接種可能です。MR、日本脳炎、水痘、おたふくかぜ、麻疹、風疹、二種混合、インフルエンザ、B型肝炎も接種可能です。子宮頸がんワクチンも取り扱います。

不活化ポリオワクチンを取り扱います。

取り扱うワクチンはチメロサールフリーです。チメロサールは自閉症との因果関係が取りざたされています。また人によってはアレルギーが生じます。
しかし、チメロサールが入っていてもほとんどの人には問題ありません。

気管支喘息、アトピー性皮膚炎、食物アレルギー、花粉症。
皮膚プリックテストをして診断します。
スギ花粉症の舌下免疫療法をしています。
喘息診断として、気管支拡張剤による気道可逆性試験や呼気一酸化窒素の測定を行います。
小児喘息治療のための吸入器貸し出しも可能です（1週間レンタル540円）。
ピークフローメーターや喘息日誌による管理を行っています。
食物アレルギーの診断と耐性獲得のための経口食物負荷試験を行っております。
血液検査等保育所・学校へのアレルギー指示書も発行します。
アナフィラキシーショック治療薬のエピペン処方が可能です（十分な説明をして院内処方を基本とします）

■吸入ステロイド治療のためのスペーサー（補助具）が一部の方に保険で支給できます
6歳未満と65歳以上の喘息の方に吸入ステロイド（pMDI)を用いて治療する場合、保険で補助具スペーサーをお渡しできます。直接口の前に薬をかざして、押すのと同時に吸い込むことは難しく、ほとんど口の中だけに薬がとどまり、肺に薬を分散させるには、スペーサーを用いて薬を空気と混ぜて数回吸入することが大事です。
税込価格は、ボアテック3,300円、エアロチャンバー・プラス2,200円、オプティチャンバー・ダイアモンド2,000円、レ・スペース1,800円、A2Aスペーサー1,400円でした。どの製品も帯電防止、すべてのMDI対応、２バルブで吸気・呼気でき、壊れにくさが値段の差です。前2つが小児アレルギー学会推奨です。自己負担ができる人にはボアテックをお勧めします。他のスペーサーでも十分効果があるので、無償でお渡します。ただし１回限りです。紛失、故障したら、自費購入してください。小児適応のある吸入ステロイドはキュバール50エア、フルタイド50エアです。携帯性に優れており、電源の必要なコンプレッサー吸入器に代わるものです。これでもコントロールが困難な時にはステロイド・β2配合剤であるアドエア50エアに変更するとよろしい。なぜ吸入ステロイドを用いるのか。それは吸入しても血液に入るのは7％にすぎず、体重ｘ14μg以下であれば身長抑制がないこと、喘息発症から３年まで（遅くとも６歳までに）吸入ステロイドを開始することが望ましいと言われているからです。

■果物野菜アレルギー（花粉関連食物アレルギー）
花粉症といえば、スギやヒノキが有名ですが、最近カバノキ科（シラカンバ、ハンノキ、オオバヤシャブシなど）が増えています。花粉アレルゲンと交差抗原性を有する果物野菜アレルギーへ2次的に即時型アレルギーを来すことにより発症します。花粉食物間の交差反応の原因となるアレルゲン蛋白がPR-10やプロフィリンであり、果物野菜アレルギーの人はいずれかに感作されています。カバノキ科の花粉に感作されてから、果物（バラ科）や豆乳に二次的に反応をきたすと、口の中がはれたり、痒かったり、しびれる感じになります（口腔アレルギー）。新鮮な果物をたくさんたべると、敏感な人ではアナフィラキシーショックを来しますので注意しましょう。
バラ科の果物としては、ビワ、キウイ、リンゴ、アンズなどです。
プロフィリンはイネ科の雑草の抗原です。メロン、スイカなどのウリ科、トマト、オレンジ、バナナ、アボカド、パインなども症状を誘発しやすい。
ラテックスフルーツ症候群とは、ゴムに感作された人の果物アレルギーを言います。
果物は加熱すると抗原がなくなるといわれますが、果物野菜アレルギーの人は、特にその花粉が飛散している春先から初夏にバラ科やウリ科の果物を食べないようにしましょう。
最近当院にキウイのプリックプリックテストが陽性の成人女性や、リンゴを除去する子どもが受診されるなど、果物アレルギーは増えている状況です。

■Vocal cord dysfunction（声帯機能不全）について
声帯機能不全は中～高校生の運動選手に最近増えている疾患で、激しいランニングをしていて、急に息苦しくなりゼーゼーいって、顔色が悪くなりしゃがみこむ状態になります。息を吸いにくそうにしています。喘息は息を吐きにくそうにするので、注意が必要です。しかし、運動性誘発喘息ほど声帯機能不全についてよく知られていないため、病院に受診しても喘息と診断され吸入ステロイドなどの治療をされ、よくならずに過剰治療に至ることが問題です。私は、この病気を最近知り、発作中の声帯を気管支鏡でビデオ映像され、声帯が半開状態で内転して微妙な細かい運動をしていることを見て驚愕しました。運動選手に多い運動中の呼吸困難、このことだけを覚えており、ある高校生がランニングのあとのどが苦しくなり、その後長く息苦しい、のどの絞扼感、声の変調などの訴えで受診されました。呼吸機能検査は正常だったので、きっとこの病気ですよと説明しました。声帯機能不全の原因は不明です。治療法もなく、とにかく運動に対する鍛錬、慣れることしかないようです。ただ正確な診断には、発作中に気管支鏡をしなければわからないのです。長引く咳の人、このような症状の人はご相談ください。

■ナイオックスマイノ（呼気一酸化窒素ガス分析器）を用いた喘息診断・管理を行います
呼気NO測定をして喘息診断・ステロイド吸入療法の管理を行います。簡単に言うと喘息の診断は夜寝ているときに咳が出て睡眠障害がでるかどうかです。慢性の咳が3週間も続くと喘息であるのか、診断に困ることがしばしばあります。喘息診断は、難しく、簡単に吸入ステロイドを出すことはできないのです。吸入ステロイドは吸入ガスの5％ほどしか体内に入りませんが、診断的治療はしたくありません。
このたび「NIOX MINO(ナイオックス　マイノ）」という簡易な呼気中一酸化窒素を測定できる機械を用いて、喘息の診断と治療管理の向上をはかります。アレルギー学会ホームページで使用基準など提示されておりますが、10秒間の呼気の終わり3秒間の一酸化窒素を測定するもので、電磁波に極めて弱く、携帯電話の診察室持ち込みは困ります。子供で6秒呼気のやり方もありますが、一応10秒呼気で行うため6歳以上に限ります。検査は保険で720円です。毎月してステロイド吸入の方法を工夫するなど、必要最小限の喘息管理につなげます。
FeNO 50ppbを超える（小児 35ppbを超える）場合は好酸球性の気道炎症が存在することやステロイド剤に反応する可能性が高い。
FeNO 25ppb（小児 20ppb）以下は好酸球性炎症の可能性がなく喘息ではない。
FeNO 25ppbから50ppbの間（小児では20ppbから35ppb）は慎重な解釈が必要であり、アレルギー性鼻炎などでも幾分数値がたかくなります。
待望に待った有用な検査方法が利用できる環境になったことは朗報です。

■保湿剤のご紹介
赤ちゃんの皮膚は大人と比べて乾燥しています。皮膚が乾燥すると表皮に亀裂が生じて、皮膚の隙間から食物や黄色ブドウ状球菌の毒素が体の中に入ります。アトピー性皮膚炎があると食物アレルギーが起こると考えられます。経皮感作といいます。小麦石鹸を使用した女性の顔に湿疹ができ、小麦アレルギーになりアナフィラキシーが起こった例もあります。
食物アレルギーがあるからアトピー性皮膚炎になったのではなく、アトピー性皮膚炎があり、皮膚から鶏卵が吸収されて食物アレルギーになったと最近では考えられています。鶏卵除去を続けることと、皮膚炎のスキンケアをしっかりすることが大事です。やがて特異的IgE抗体が下がってきます。すると鶏卵を食べさせてもいいようになります。
両親がアレルギー疾患を持っている場合には、生まれてから全身に保湿剤を塗ったほうが、湿疹があるところだけに保湿剤を塗るよりアトピー性皮膚炎になりにくい成績がアレルギー学会で発表されました。

保湿剤は多種類あります。一般的なのが白色ワセリンです。
NSAID’ｓ（抗炎症剤）を使わないほうがよいです。アレルギー反応が生じてきます。
炎症部位にはステロイドを使います。赤ちゃんの顔、首、陰部、胸、お腹、背中は皮膚が弱くて、できるだけ弱いステロイドを使います。肘、膝窩、腕、足は皮膚が強い場所で、やや強めのステロイドを2週間続けてぬってもよいのです。2歳以上の人には首から上にはプロトピック軟膏がよく効きます。ステロイドは軟膏基剤で非常に薄められており、薬成分は0.1％ほどで、保湿剤（軟膏基剤）で薄めても濃度はあまり変わりません。
皮膚炎がよくなってきたら、保湿剤だけで様子をみることはせず、プロアクティブ療法(PDF)といって、今までステロイドを塗っていた場所には引き続き週に2～3回はステロイドやプロトピックを使うことがよいのです。
アトピー性皮膚炎の血液マーカーでTARCがあります。表皮の下は真皮といってリンパ球などがあり、TARCは細胞からでる化学的遊離物質です。赤ちゃんでは800以下を目指して、ステロイド、保湿剤を上手に使っていきます。
 

■食物経口負荷試験とは
過去に特定の食物を食べてアナフィラキシー症状を呈した人はその食べ物は避けることが望ましいと思います。できれば入院施設で検査を受けられるべきです。
当院では、乳児湿疹がでたので食物アレルギーを疑われて、検査から食物が陽性であった人を対象として外来食物経口負荷試験を行います。大学勤務中の経験ですが、２歳の子供に固ゆで鶏卵を食べてもらいじんましんが出たがおさまりました。大きな子供では卵に対する嫌悪から食べられない人がいました。水でさらした鶏卵粉末をもちいたおやき負荷試験を工夫しました。一般病院では母が鶏卵を食べたら吐いていたお子さんに、鶏卵負荷をしました。3歳でしたが腹痛を訴えました。その後どうされているかわからないのですが、食物は食べて慣れると思っています。現在食物アレルギー研究会でマニュアルができ、食物そのもの、ミルク、鶏卵、小麦その食材を用いて負荷試験を行うようになっています。基本は強い症状が出ないように、少量から、加工したもの（ゆで卵、膜除去乳など）を食べていただくことです。30分毎食べていきます。初回の次はその2倍、さらに2倍と約2時間は必要です。鶏卵は1/2個（１５ｇ）食べられればその後はご自宅で1週間に１～２度、試験で反応が出た量を続けてもらって、経口減感作をしましょう。半年後に再検査でもっと食べられるかもしれません。
安全性についてです。現在プロバビリティーカーブが鶏卵　牛乳、小麦、ピーナッツにおいて、2歳までの子供さんに用いられています。少量であれば、さらにもっと改良されたカーブも施設で作られています。そのようなカーブを参考にします。3歳以上で卵白RAST７以下であればそろそろ経口負荷試験を考えてみましょう。検査適応年齢について様々ですが5歳くらいでしょう。今まで危険な経験がなかったのですが、腹痛がこうじれば消化管アレルギーで出血の恐れもあります。
今では多くの病院で負荷試験をされていますが、外来でも検査可能なのですが、アレルギー専門医でかつ実績がないと、実施できない環境になっています。どこまでなら摂取できるのか閾値を知って、家で少しでも食べ続けることができるようにお手伝いできればと思っています。（全卵乾燥粉末は一部の専門機関でトライアル中です）

■スギ舌下免疫療法は安全であり有効な治療法です
今から12年前、ＴＶでパン切れにスギの花粉をしみこませた舌下免疫療法が発表され、とても興味ぶかくみた記憶があります。平成26年10月不純物が取り除かれた高純度のスギ花粉治療薬（シダトレン®）が販売され保険治療できるようになりました。「トリーさんのアレルゲン免疫療法ナビ」をご覧ください。http://www.torii-alg.jp/
平成27年6月現在、5,770人の医師が講習を受け登録医となり、14,000人の患者が舌下免疫療法をうけています。その人たちのアンケート調査です。8割の人が併用薬を使っていました。9割の人が連日投与であるにも関わらず負担に思わなかった。舌下免疫療法がよく効いた（26％）、効いた（33％）、効かなかった（4％）でした。期待通りの効果が43％の人に得られました。気になる副作用ですが、重篤なアナフィラキシーショックは 1例にあったものの、シダトレン®の非投薬日であり、食物アレルギーが強く疑われるものでした。副作用は 5％ほどの人に見られ、口腔症状（腫脹、錯感覚など）が最多（8％）であり、副作用に少し悩んだ人は 7％でした。治療開始後 1シーズン目より 2シーズン目に有意な症状の消失がみられ、とても満足（33％）、満足（51％）という結果でした。
スギ花粉症に悩まれる人をお助けします。熱意をもって説明しますので、ぜひこの治療を自宅でなさってください。

■便のキャンピロバクター菌を見つけた
以前食中毒で他院から処方された抗生剤（フロモックス）が合わず、当院を受診され、クラリス（抗生剤）を投与して改善した患者がいた。その便のグラム染色をしたが、まったく雑菌ばかりで便のグラム染色は苦手であった。
今回受診の2日前に焼き鳥屋で食事をした人が、39度の発熱、血性下痢、腹痛をきたして見えられ、白血球数10,200　CRP10.1（5+）、腹部エコーで左結腸拡張を認め、水様の粘血便をグラム染色して、キャンピロバクターを疑い、細菌同定を外部の検査会社に依頼した。抗生剤（クラリス）を処方して数日でよくなった。
ところが、1週間かけて同定された細菌が大腸菌。私ばかりか、検便を取ってくれた看護師もこの結果に驚いた。すぐ検査会社の細菌室の人と話をして、外部検査の現実を知ってしまった。食中毒菌セットや、菌の指示をしないと代表的な食中毒菌であるキャンピロバクターであっても検査してくれないことがわかった。キャンピロバクターの培養同定には費用がかかり、通常はしないとのこと。
折角疑ったのに最初からキャンピロの培養がなされていなかった。そこで検査室の人に、私が染色した標本を送って、キャンピロバクターかどうか見てもらうことにした。その結果、その通りです、と言われ、厚かましくも写真を撮ってもらい、さらに会社で純培養されたキャンピロバクタージェジュニ菌の写真も標本と一緒に送り返してもらった。検査40年近くしてきて、初めてグラム染色を熱心にされている医師に出会ったとの言葉もいただいた。
キャンピロバクターの検出こそが、実臨床で用いるグラム染色の醍醐味である。FALCO微生物検査の平本さんには感謝します。

■「新型コロナウイルス感染症の咽頭写真」
発病時①　口腔展開不十分なとき口蓋垂付近の赤みがなく、口蓋弓の両端がほんのり赤くなる

発病時②　すでに後咽頭壁の発赤あり

中期（3日後）　後咽頭壁および口蓋垂の発赤腫脹が強い
このように発病時はあまり発くない。インフルエンザのようにほとんど赤くない場合は極めてコロナウイルス量が多い。
数日経つときわめて咽頭発赤が強くなってくる。
7日で発赤がうすくなる

通院が困難な方には、往診をさせていただきます。
まずは、お気軽にご相談ください。
在宅の患者さまにおいて、口腔ケアは誤嚥性肺炎を予防するために大事です。アイスマッサージが唾液分泌を増やすので効果的です。詳しくはPDFをご覧ください。

当院では必要に応じて、森之宮病院・中野こども病院・済生会野江病院・東大阪病院・大阪市立総合医療センターと地域連携登録をしております。
また東大阪市立総合病院、大阪日赤病院、大手前病院、北野病院など高次病院を紹介させていただきます。
消化器内視鏡検査（胃カメラ、大腸ファイバー）は他院にお願いしています。

当院は、連携型在宅支援診療所です。24時間対応します。地域の看護ステーション、医師、病院の後方支援があるから、夜間を含む24時間、在宅で人生最後を過ごすため、安心できるような医療を致します。過去高齢者6人、幼児2人と少ないのですが、看取り1人あり、在宅看取りの希望にも添います。
在宅看取り患者さんのことは、院長室ブログ「忍草」で書かせていただいております（個人のプライバシーあり転載不可です）